Codice Cliente:

Modulo numero:

(telefonare se non si possiede il numero)

Contraente:

(non inserire l'indirizzo)

Partita IVA delle altre Ditte partecipanti in ATI:
- -
- -

Beneficiario:

Indirizzo:

Città:

Codice Fiscale:

Effetto garanzia:
dal al
(inserire le date nel formato GG/MM/AA)

Importo contratto:
,

Importo da garantire:
,

Data presentazione offerta:

(inserire la data nel formato GG/MM/AA)

Dati identificativi della Gara:

(ad esempio il num./rep.)

Descrizione dei lavori:

Luogo di esecuzione dei lavori:

Certificazione ISO 9000:
Selezionare un opzione No Si

Note particolari:

Autentica notarile:
Selezionare un opzione No Si

Certificazione poteri di firma:
Selezionare un opzione Nessuna Certificazione con Carta di Identità Firma Digitale Firma Digitale + Notaio

N° Riferimento: CAT120521164138