Codice Cliente:
Numero Modulo della Richiesta:
(telefonare se non si possiede il numero)
Contraente:
(non inserire l'indirizzo)

ATTENZIONE: Compilare i campi sottostanti inserendo la partita IVA delle ditte partecipanti, solo se la polizza è in ATI !!

Beneficiario:
Indirizzo:
Città:
Codice Fiscale:
Effetto garanzia: dal per giorni.
(inserire la data nel formato GG/MM/AA)
Importo contratto: ,
(ad esempio 2350.50)
Importo da garantire: ,
(ad esempio 2350.50)
Per importi superiori a 22.000 euro è necessario richiedere un numero.
Data presentazione offerta:
(inserire la data nel formato GG/MM/AA)
Data Gara:
(inserire la data nel formato GG/MM/AA)
Dati identificativi della Gara:
(ad esempio il num./rep.)
Descrizione dei lavori:
Certificazione ISO 9000:
Note particolari:
Autentica notarile:
La polizza deve essere inviata con: